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Evaluez les connaissances des fumeurs et des responsables de santé

LES FICHES SUR LE TABAGISME EN BREF .

TABAC ET ASTHME
OBJECTIFS PEDAGOGIQUES.

• Faire connaître aux asthmatiques les risques d’aggravation des crises et ou de la maladie asthmatique lié au tabagisme sous toutes ses formes.
• Identifier précosément le tabagisme des jeunes asthmatiques quelque soit le mode de consommation (cannabis) car il induit une majoration de l’inflammation chronique des bronches a l‘origine de crises graves fréquentes, plus résistantes aux traitements nécéssitant des hospitalisations répétées en réanimation ou soins intensifs.
• Faire connaître aux médecins qu’un tabagisme précoce peut réduire définitivement le développement du poumon de l’adolescent en surface d’échanges et en capacité à échanger.
• Faire connaître aux parents et médecins le risque de la survenue d’asthme chez les enfants exposés au tabagisme passif (foetal comme environnemental) Mais aussi ,une prévalence accrue d’asthmes chez les ados et adultes jeunes vapoteurs.
• Faire connaître les effets variables de la vape enfonction des individus ; la tendance est d’étendre les « « vertues de la e-cig » y compris pour les asthmatiques mais des travaux récents montrent que l ‘inhalation de l’ e liquide peut entrainer une inflammation de la muqueuse des bronches et donc chroniciser la maladie bronchique !!

RAISONS DU CHOIX DU SUJET.

• L’asthme concerne en France près de 3 millions 500.000 personnes, soit en moyenne 5% de la population générale son origine est multifactorielle :infectieuse, allergiques,professionnelles.
• La bronchite chronique, les Bronchopathies obstructives chroniques (BPCO) ou encore les Maladies pulmonaires obstructives chroniques (MPOC) sont dans 90 % des cas liées à un tabagisme chronique. Elles concernent 1 fumeur sur 5 c’est-à-dire une population proche en nombre de celle des asthmatiques.
• L’asthme comme la bronchite chronique se caractérise par une atteinte inflammatoire des bronches. La différence entre ces deux pathologies porte sur les mécanismes physiopathologiques en cause mais les conséquences en sont assez voisines. Celles-ci se traduisent par une modification de la muqueuse qui tapisse l’intérieur des bronches et notamment par une hypersécrétion et ou une modification du mucus bronchique .
• Celui ci est à l’origine d’une obstruction des bronches notamment de celles de plus petits calibres.Un spasme des muscles bronchiques peut compléter le mécanisme de cette obstruction et majorer les symptômes respiratoires (sifflement, essoufflement, expectoration).

PRISE EN CHARGE

• Devant un asthme du sujet jeune invalidant, résistant au traitement habituels, corticodependant ou corticoresistant il faudra penser en priorité à rechercher un tabagisme chronique inavoué (CO tester).
• Le sevrage du tabac chez le sujet jeune n’est pas aisé mais ici il sera particulièrement difficile de convaincre l’asthmatique qui trouve dans la cigarette un triple bénéfice: anxiolytique, une régulation des émotions et un expectorant ou un facilitateur de la toux.
• L’utilisation des substituts de la nicotine ou un sevrage partiel en tabac peut être une modalité d’engager le sevrage et le contact avec le jeune asthmatique. Une psychothérapie peut être associée pour traiter les troubles du vécu et les autres anomalies du comportement. La pratique régulière d’un sport fait partie du bien être du jeune asthmatique mais c’est aussi un élément clé de la maitrise de son stress et de sa respiration .
• BIBLIOGRAPHIE. Who tobacco Knowledge sumaries:Tobaco and Asthma OMS 2024 .

TABAC ET CHIRURGIE

OBJECTIFS PEDAGOGIQUES.

• Faire connaître aux patients et aux soignants les risques peri-operatoires liés au tabagisme.
• Faire connaître les bénéfices d’un sevrage du tabac sur les complications du site opératoire.
• Faire connaître l’organisation et les protocoles nécessaires à une bonne prise en charge des fumeurs en milieu chirurgical.

RAISONS DU CHOIX DU SUJET.

• Les fumeurs ont 3 fois plus de complications du site opératoire que les non fumeurs.
• 6 opérations à risques ( Chirurgie: esthétique, buco dentaire, orthopédique, sein, digestive- Un sevrage débuté 2 mois avant et poursuivi 2 mois après supprime le risque de complications postopératoires.
• L’organisation de la prise en charge des fumeurs en chirurgie nécessite l’implication de l’ensemble du personnel soignant du service ou de l’unité de chirurgie et la coopération de la Pharmacie de l’établissement.
• Chaque Unité de chirurgie doit écrire son protocole de prise en charge des fumeurs en fonction des possibilités locales. Les responsables concernés (anesthésistes, infirmières) peuvent faire référence aux recommandations de la conférence d’experts sur le tabagisme perioperatoires de 2005 organisée par la Société Française d’anesthésie réanimation (SFRA)*.

PRINCIPAUX POINTS.

• Le repérage et l’information des fumeurs doivent être anticipées avant l’acte chirurgical. Ceci implique de connaître le circuit et les conditions d’admissions des patients dans l’unité.
• Dans le cas des interventions programmées, la prise en charge du patient peut être organisé au cours de la consultation de pré anesthésie par le médecin qui va endormir le patient. Cette première consultation implique l’information de l’entourage du patient et un contact avec son médecin généraliste. Le médecin anesthésiste pourra, en fonction des facteurs de risques du patient, compléter son bilan par des examens cardio-respiratoires et mesurer le taux de CO expiré. (Norme < 5ppm). L’ensemble de ces données pourra aider le médecin à sensibiliser le patient à s’arrêter de fumer.
• Dans le cas des interventions réalisées en urgence cette préparation est réduite au minimum. Elle permet cependant d’identifier le patient comme fumeur avant l’anesthésie et de préparer son entrée en salle d’opération dans de bonnes conditions (oxygénation).
• Elle permet d’adapter de façon spécifique les drogues, les paramètres de surveillance (SaO2, rythme cardiaque, gaz du sang) la durée du monitoring en salle de réveil pour les fumeurs très dépendants et de dépister les syndromes de manque, l’agressivité ou l’agitation liées au manque de nicotine.
• Les fumeurs très dépendants de la nicotine (Fagerstrom >7) métabolisent plus rapidement les drogues relevant du cytochrome P 450. Ceci a comme conséquence, lors de l’indication de ces médicaments, de recourir à des posologies qui peuvent être majorées par rapport aux non fumeurs de 20 à 30 % pour obtenir l’effet thérapeutique attendu.

PRISE EN CHARGE.

• L’unité de chirurgie qui prend en charge le patient fumeur doit disposer d’une infirmière référente en Tabacologie ou formée à la pratique. Elle sera responsable au sein de l’unité de chirurgie de:
• La diffusion des protocoles d’aide au sevrage des fumeurs par les substituts et des propositions d’adaptation posologique
• L’approvisionnement, la distribution, et de la maintenance des réserves en substituts de la nicotine sous la responsabilité du pharmacien. Elle aura la possibilité d’accéder à l’expertise d’un médecin formé à la Tabacologie sur l’unité où a distance.
• La posologie nécessaire en substituts de la nicotine/ 24 H sera calculée sur le nombre de cigarettes fumées/jour. Cette posologie peut être apportée sous forme de patchs de nicotine (3 dosages) ou adaptée avec les autres présentations (Gommes, Inhalers, comprimés).
• Si l’arrêt complet ne peut être obtenu, une réduction du tabagisme est une alternative acceptable pour le fumeur. Dans ce cas la mesure du CO expiré permet de le sensibiliser aux risques et d’adapter la posologie des substituts.
• Dans tous les cas le maintien de l’arrêt du tabac ou sa réduction devra être encouragés à la sortie de l’unité (Consultation de Tabacologie) et l’information transmise au niveau des soins de suite comme du médecin traitant.

BIBLIOGRAPHIE. *CONFÉRENCE D’EXPERTS: TABAGISME PÉRI-OPÉRATOIRE LES JOURNÉES DE SFAR-OFT-AFC 2005

TABAC ET DENTS

Les maladies parodontales sont des inflammations chroniques fréquentes qui entraînent la destruction des tissus de soutien dentaire y compris du tissu osseux (alvéolyse radiologique).

OBJECTIFS PEDAGOGIQUES

• Faire connaître aux adultes et jeunes fumeurs réguliers que le tabac est considéré comme un facteur de risque majeur en parodontologie.
• Faire connaître aux fumeurs qu’une parodontite non traitée est souvent la cause d’une mauvaise haleine mais qu’elle peut aussi entraîner la perte définitive des dents.
• Faire connaître aux fumeurs en sevrage et utilisant la nicotine sous forme de gomme à mâcher que celle-ci peut entraîner des effets secondaires (gengivites, difficultés à mâcher).
• Faire connaître les effets du cannabis (THC) qui freine la production de salive qui previent la formation de la plaque dentaire, augmente fortement les risques de cancer buccal.

RAISONS DU CHOIX DU SUJET.

• Le dépistage et la prévention dentaire ont un rôle important chez les patients fumeurs réguliers car les symptômes cliniques passent souvent inaperçus et les patients minimisent ou négligent leurs problèmes parodontaux. Cela conduit à un diagnostic tardif des maladies parodontales.
• Lors du diagnostic l’infection parodontale est déjà souvent évoluée (alvéolyse, mobilités dentaires, suppurations, récessions gingivales marquées) ce qui compromet d’autant l’avenir de la dentition.
• Le patient fumeur, même après un traitement parodontal, bien conduit hypothèque l’avenir de ses dents et de son parodonte, il favorise le risque de déchaussement vers 50 ans.

PRINCIPAUX POINTS

• La mauvaise haleine ou halitose est habituellement d’origine bactérienne et souvent vécue par le fumeur de façon honteuse. La prolifération des bactéries de la cavité buccale dégrade les protéines provenant des débris alimentaires, cellulaires, libérant des composés sulfurés volatils malodorants.

Le simple examen de la bouche permet d’évoquer le diagnostic (gengivites, parodontites)

• Les études rétrospectives et prospectives ont confirmé. le rôle de la fumée de cigarette comme facteur de risque essentiel des atteintes tissulaires bucco-dentaire associées a l’infection bactérienne. Les bactéries aérobies et anaérobies s’accumulent à la jonction dent / gencive, entraînant des manifestations localisées et inflammatoires (gingivites) ou s’infiltrent davantage et réalisent une infection localisée (parodontie). Ces affections progressent d’autant plus vite que les défenses du patient sont affaiblies (affection générale, déficit immunitaire, carences, malnutrition, grossesse).
• L’atteinte parodontale sévère chez les fumeurs ne résulte pas d’une moins bonne hygiène buccale mais bien du tabagisme. Une étude comparée, fumeurs / ex fumeurs à hygiène buccale équivalente, montre 40 % de cas de parodontite chronique chez les premiers contre 11% chez les seconds.
• Une relation dose effet (exposition à la fumée de cigarette et risque de parodontite) est également démontrée, ainsi qu’une progression plus importante (> 10 Cigarettes J) de la maladie parodontale, comparativement aux non fumeurs ou aux anciens fumeur.
• les goudrons et la nicotine conférent une coloration jaunatre aux dents notammentau niveau de l’émail et des incisives inférieures, ces alterations peuvent devenir permanentes.
• Le tabagisme ralentit la cicatrisation au niveau bucodentaire ce qui réduit le succès des traitements (implant dentaire);un sevrage de 3 semaines est recommandé avant les soins.

PRISE EN CHARGE

• Dans tous les cas le patient doit entreprendre un sevrage complet du tabac et instituer régulièrement une hygiène bucco-dentaire.
• En cas de gingivite le dentiste procède à un nettoyage complet de la bouche (détartrage, pouvant être accompagné d’un aéropolissage au bicarbonate, d’irrigation d’antiseptiques sous la gencive.
• En cas de parodontite, un traitement, plus poussé sera appliqué afin d’éliminer le tartre profond et d’éviter l’adhérence du film microbien. Un traitement antibiotique ciblant la flore bactérienne buccale sera associé. Si nécessaire, le praticien aura recours à la chirurgie parodontale pour accéder aux racines dentaires. Dans certains cas, il faut procéder à des greffes osseuses, la pose de matériau de comblement ou de membrane pour améliorer la
  régénération de l’os perdu.
• Dans le cas de gengivites liées à la prise de gommes à mâcher au cours du sevrage tabagique il faudra réduire la posologie et ou le nombre de gommes /.J, revoir l’utilisation des gommes (mastication trop rapide l) ou utiliser d’autres formes de présentation des substituts (Inhalers, patchs, comprimés).

BIBLIOGRAPHIE.Bergström J.Tobacco smoking and chronic destructive periodontal disease Odontology 2004 ;92(1) : 1-8.

Tabac et Entreprises.

OBJECTIFS PEDAGOGIQUES.

• Faire connaître respecter la loi EVIN ,le décret de 2007 concernant l’interdiction du tabac dans les lieux à usage collectif, clos couverts.
• Faire connaître aux fumeurs l’augmentation des risques de santé liés à la fumée secondaire.
• Faire connaître aux fumeurs les risques de santé des non fumeurs exposés dans des lieus clos à un tabagisme passif.
• Faire connaître aux responsables et aux non fumeurs les conséquences de la loi sur le comportement des fumeurs de l’entreprise.

RAISONS DU CHOIX DU SUJET.

• Le tabac est identifié actuellement comme la principale cause de pollution des lieux de travail du secteur tertiaire.
• La composition particulaire de la fumée de tabac est représentée en majorité par des microparticules et des nanoparticules de très faible diamètre (< à 1mm) qui échappent au système d’épuration du poumon et peuvent ainsi atteindre directement le poumon profond.
• De nombreuses études montrent que le risque de mortalité s’accroît avec la présence dans l’atmosphère des particules < à 2, 5mm de diamètre (PM 2,5).

PRINCIPAUX POINTS.

• Une augmentation de 10 mg/m3 de ces particules augmente le risque de mortalité des pathologies cardio-respiratoires de 10%-15%.
• – Le contrôle de la qualité de l’air ‘ in et outdoor’’ repose actuellement sur le monitoring de nombreux composants (> 30) .Le contrôle du tabagisme passif dans des locaux porte sur le monitoring des composés de l’air suivant (CO, nicotine, particules en suspension (PM10, PM 2,5 COV benzène).
• Le risque cardiovasculaire (C0) survient pour de faibles durées d’exposition à la fumée environnementale. Il serait responsable de 10 % des syndromes coronaires aigus ( une exposition au tabagisme passif de 1 à 7 heures semaine augmente le risque d’infarctus de 25% et de 60% pour 21 h/semaine).
• Le risque de la nicotine en suspension dans l’air puis déposée sur le sol ou les vêtements et ‘’recyclée dans l’air est peu connu (dépendance?)Cependant une concentration > 2 µg/m3 témoigne d’une pollution tabagique caractérisée.
• L’application de la loi Evin au travail entraîne une modification du comportement des fumeurs qui sont ainsi ‘’stigmatisés’’ au sein de l’entreprise et astreints pour fumer, même dehors, à un lieu ou ils sont soumis à un tabagisme actif et passif maximal.
• L’application de la loi qui interdit de fumer dans les espaces professionnels, l’absence d’une prise en charge effective du stress au travail entraîne chez certains fumeurs une modification de leur façon de fumer au travail , plus rapide, plus profonde et probablement plus pathogène (CO),. Chez d’autres fumeurs elleentraîne un déplacement du tabagisme vers le domicile du fumeur avec un risque de ‘’rattrapage’’ de sa consommation et une surexposition de son entourage.

Tabac et pseudocigarettes

Une fausse bonne solution

Le tabac des cigarettes contient de très nombreux additifs dont l’objectif est’ ‘‘d’améliorer’’ la consommation des fumeurs . C’est ainsi que le tabac brun des Gauloises bleues acre a été progressivement supplanté par le tabac blond plus doux destiné a conquérir le marché des femmes, puis des jeunes filles. Récemment les industriels du tabac contrariés par les lois antitabac appliquées dans de nombreux pays, se sont tournés vers le marché des adolescents avec la fabrication de cigarettes parfumées au goût vanillé sucré ou de réglisse.

Ces cigarettes, roses pour les filles et noires pour les garçons révèlent en laboratoire des teneurs en goudron (10 mg) en nicotine ou encore en CO élevées, les plus fortes du marché européen. Ces cigarettes douces sont des produits d’initiation au tabac, elles conduiront 30 à 40 % de ces jeunes consommateurs de 12 à 15 ans au tabagisme chronique de l’adulte. Actuellement le prix des cigarettes a fortement augmenté et on voit apparaître sur le marché du web des cigarettes parfumées à fabriquer soi même à coût réduit (50%) en choisissant ses aromes (menthe, pêche, myrtille, fraise) avec l’avantage de pouvoir se faire livrer à domicile dans les 48 heures par pack de 200.

LES CIGARETTES SANS NICOTINE

Ces cigarettes de conception très ancienne sont élaborées à partir de plantes (eucalyptus, papaye, menthe poivrée ). Elle sont réutilisées actuellement par
certains fumeurs, convertis aux vertus du bio, comme aide à la dépendance gestuelle lors du sevrage. Ces cigarettes, dépourvues de nicotine, n’ont pas
d’indication dans le sevrage y compris des fumeurs non dépendant, car leur combustion délivre des quantités importantes de goudrons (5,8 mg) de
monoxyde d’azote (CO) et d’irritants (acroléines). En l’absence de nicotine, et donc de plaisir, le fumeur modifie inconsciemment sa façon de fumer avec
notamment une respiration plus profonde et plus importante (75 mL/ 50ml). En conséquence le fumeur inhale plus de substances irritantes, plus de goudrons et de CO.Ces produits sont interdits à la vente en pharmacie depuis 2006.

LA e-CIGARETTE.

La cigarette électronique ou e-cigarette se présente comme une cigarette insérée dans un’’ fume cigarette ‘’. Elle est constituée de trois parties distinctes: une cartouche renouvelabe qui contient des aromes de tabac ou de la nicotine à des doses variables ( supérieures à celle d’une cigarette (16 mg contre 12 mg et 10 mg pour l’inhaleur Nicorette ); ce réservoir est vissé sur unechambre d’atomisation qui contient un gaz le propylène glycol destiné à faire de la fumée (sans feu), l’ensemble est alimenté par une batterie et un microprocesseur qui permet d’allumer l’extrémité de cette pseudo cigarette et de compléter ainsi l’illusion du fumeur.L’e-cigarette est un leurre psychologique et pharmacologique presque ‘’parfait’’. Des études comparées montrent une efficacité supérieure à celle de l’inhaleur notamment sur les effets de manque en début de sevrage. Bien que validé par l’ AFSSAPS, la Cigarette électronique
n’est pas reconnue par les organisations officielles de la santé comme un moyen validé et sans risques ‘d arrêter de fumer.

A la différence de l’Inhaleur de nicotine (échec commercial) dont on connaît les mécanismes d’action par des essais cliniques contrôlés, on ignore ceux de l’E cigarette et notamment les modalités d’absorption de la nicotine (respiratoire ? orale?).

Une des principales critiques faite à la cigarette électronique est que le fumeur ne maîtrise pas la quantité de Nicotine qu’il inhale; en effet cette dernière varie (comme pour la cigarette) en fonction de la façon de fumer et de l’état émotionnel du fumeur. Néanmoins si on comprend les réticences des Autorités de Santé à valider son indication dans l’aide au sevrage on ne peut en même temps sous estimer ses bénéfices potentiels sur la santé dans la mesure ou elle n’émet ni polluants ni produits toxiques.

Actuellement on trouve sur les réseaux sociaux comme sur le Web de nombreux témoignages rapportant que l E-cigarette est une aide efficace au sevrage des fumeurs.,mais ces sources peuvent elles être considérées comme fiables?, dépourvues de conflit d’intérêt? et apporter la preuve qu’avec elle un changement durable du comportement .(> 12 mois) est possible?

Si la réponse est non que peux on retenir?: l’E cigarette ne doit pas être considérée comme une nouvelle panacée mais comme une variante de présentation de substitut de nicotine. A ce titre elle peut être proposée dans le sevrage complet des fumeurs dépendants, au même titre que les autres formes de
substitut mais avec une plus grande facilité d utilisation et d’adaptation.

Utilisée avec ou sans nicotine (150 liquides disponibles de parfums différents), la cigarette électronique peut aussi être une aide au sevrage partiel du fumeur et même ainsi conserver certains bénéfices au long cours sur la santé.

Le risque à ce jour de l E-cigarette est de voir s’élargir sa pratique à un nombre d’adeptes de plus en plus important,- d’accéder à la vente libre de produits toujours plus variés mais mal contrôlés et non sécurisés ( dosages, aromes ) -de voir se développer de nouvelles pratiques de fumer,en diversifiant les produits consommés, afin de varier les plaisirs et minimiser les risques du fumeur(tabac cannabis- E-cigarette). Ansi on conctate en 2025 que les grands fumeurs de cigarettes qui ont réduit leur consommation de tabac sont devenus en réalité des consomateurs associant e-cigarettes, cannabis, et cigarettes.

A la date de cette mise à jour on compte entre 2 à 4, 6 % selon les ARS de consomateurs de vape en France et les adolescents sont particulièrement concernés avec l’inhalation de substances psychoactives (cannabis cannabinoides de synthèse (PTC, DIV) avec des d’effets indésirables graves (Complications neurologiques, psychiatriques, cardiovasculaires digestives, renales) infos : ansm.sante.fr /drogues-info-service.fr /CA PTV 06 / samu 1/pompier 18.

TABAC ET BRONCHES

TABAC ET BRONCHOPNEUMOPATHIE CHRONIQUE OBSTRUCTIVE (BPCO)

OBJECTIFS PEDAGOGIQUES.

• Faire connaître aux patients fumeurs la banalité des symptômes initiaux (Toux chronique).

L’évolution longtemps silencieuse de la maladie (20-30 ans) son diagnostic habituellement tardif, l’irréversibilité de la maladie (BPCO) et un pronostic sévère.

• Faire connaître aux soignants les moyens de dépister tôt et de suivre l’évolution des BPCO.
• Faire reconnaître aux autorités de santé les BPCO comme une priorité de Santé Publique.
• Cout de 3,5 milliards, 3,5 % des dépenses de santé. (100.000 hospitalisations).

RAISONS DU CHOIX DU SUJET.

• Les BPCO concernent en France près de 3 millions de personnes, elles affectent les hommes dans (60%), mais les femmes sont de plus en plus concernées. 2/3 des patients ignorent leur maladie.
• La principale cause des BPCO est le tabagisme dans 90% des cas. La mortalité est estimée 16 000 décès par an, mais 40 000 nouveaux d’handicapés respiratoires sont admis chaque année en ALD (Affection longue durée, 100 000 personnes vivant en France sont appareillées (O², ventilation) pour cause de BPCO.
• Le coût des BPCO pour l’assurance maladie est estimé à 3,5 milliards d’euros. an.

PRISE EN CHARGE.

En 2025: Evolution du parcours de soins, nouveau score EPICES d’évaluation, trithérapie. le Medecin généraliste joue un rôle crucial aux différentes étapes du parcours de soins et de suivi Mais le patient à un rôle central à jouer dans le choix de l’inhalateur et en s’investissant dans l’éducation thérapeutique, l’arret du tabac, une activité physique et une alimentation équilibrée*

Le diagnostic de BPCO doit être évoqué chez tout fumeur chronique présentant une toux et ou une dyspnée chronique. Le risque d’atteinte respiratoire est d’autant plus élevé que le tabagisme a été important et surtout qu’il a débuté précosément (adolescence). Ce risque peut être majoré par l’exercice d’une profession à risques pour l’appareil respiratoire (Pneumoconioses) ou un tabagisme passif. La diversité d’expression des symptômes, leur reconnaissance tardive nécessite de confirmer le diagnostic par une exploration fonctionnelle respiratoire (spirométrie). Cet examen permet d’identifier l’obstruction bronchique, de situer son niveau sur l’arbre bronchique (petites ou grosses bronches, d’évaluer l’absence habituelle de la réversibilité sous bronchodilatateurs et ainsi de classer la BPCO en fonction de son stade.

Le traitement sera alors codifié en fonction de la gravité de la maladie. Cette prise en charge doit être mise en place à quatre niveaux différents:1 Evaluer et surveiller la maladie,2 Réduire les facteurs de risque,3 Maintenir un état stable, 4 Gérer les poussées aigues.

L’arrêt complet et définitif du tabagisme reste le point essentiel de cette prise en charge. Ce moyen apparemment simple et efficace sera souvent le plus difficile à mettre en œuvre. Le médecin généraliste est théoriquement le mieux placé pour gérer le sevrage du patient mais en pratique il délègue souvent cette charge aux spécialistes du secteur privé ou public.

Les patients insuffisants respiratoires chroniques restent de la compétence des services hospitaliers spécialisés notamment dans les suites des décompensations cardiorespiratoires saisonnières etn collaboration pour le suivi avec des pneumologues. La prise en charge des BPCO dans le cadre de réseaux multidisciplinaires spécifiques restent encore à mettre en place au tour du dossier médical du patient (DMP) mais l’assistance respiratoire à domicile à fait la preuve de son efficacité et de l’amélioration de la qualité de vie des malades qui relèvent de ses indications. (Oxygénothérapie, ventilation à domicile)

L’indication de l’oxygénothérapie plus de 15 H /J nécéssite les critéres suivant: soit-PaO2 stable < 55mmHg, soit PaO2 entre 56-59mmHg, Hématocrite >55%,HTAP >25 mmHg *

Une double vaccination Grippe et Pneumocoques est recommandées chez les patients porteurs d’une BPCO car la fréquence des infections virales est souvent à l’origine de surinfections broncho-pulmonaires graves chez ces patients. Un vacccin unique améliore la prévention.

BIBLIOGRAPHIE.

*La revuedu praticien Médecine Générale Bronchopneumopathie cchronique obstructi Tome 39 N° 1094 2025 p 67

Les rencontre annuelles de la BPCO CHU Coeur -Poumon Lille 59000 2024

TABAC ET CANCERS

OBJECTIFS PEDAGOGIQUES.

• Faire savoir que le tabac est le premier carcinogène et que la consommation de cigarettes dites’’ légères’’ ne modifie pas ce risque.
• Faire savoir que le risque carcinogène est d’autant plus élevé que le tabagisme à été précoce.
• Faire savoir que le cancer pulmonaire est un problème majeur de santé publique dont le pronostic estc atastrophique.
• Faire savoir que le tabac aggrave l’exposition professionnelle à de nombreuses substances inhalées et le risque de cancers.
• Le tabagisme passif augmenterait le risque de cancer de > 25%.

RAISONS DU CHOIX DU SUJET.

Le tabagisme touche le fonctionnement de tous les organes vitaux en interferant sur l’activité enzymatique* ou encoe sur les génes.

• Le tabagisme est la première cause de mortalité évitable, il concerne tous les organes vitaux (A) mais le poumon reste longtemps asymptomatique ce qui retard d’autant le diagnostic.
• Le tabagisme est responsable de 85% cancers bronchiques, de 54 à 87% des cancers des voies aériennes supérieures, de 40% cancers de la vessie, 30%de cancers du pancréas.
• Le risque cancérigène est proportionnel à la consommation moyenne (dose) et à l’ancienneté (durée puissance 4)-Doubler la dose de tabac X le risque 2 mais doubler la durée du tabagisme le x 20 !

PRINCIPAUX POINTS.

• Le seul traitement curatif du cancer pulmonaire est la chirurgie thoracique à condition que le diagnostic soit précoce, malheureusement.
• Le diagnostic de cancer pulmonaire est habituellement posé tardivement et plus de 50 % seront métastasés au moment de la découverte (-foie, surrénale, cerveau, os ).
• Les traitements des cancers pulmonaires sont donc le plus souvent palliatifs avec un taux de survie à 5 ans < à 15 %.
• Le dépistage ou le suivi des fumeurs exposés professionnellement à des substances potentiellement cancérigène est nécessaire notamment ceux ayant été en contact avec l’amiante.(:raffinerie pétrochimie, construction navale , installateur de chaudière,) ou encore les travailleurs du verre, les ouvriers de laminoir ou de fonderie les mécaniciens sur moteur ou turbine, les techniciens de chauffage ,les dockers et travailleurs au contact de métaux ou de récupération ( ‘chrome, tungstène, fer, cadmium, arsenic uranium ).

PRISE EN CHARGE

Le cancer du poumon est un cancer évitable dans plus de 85% des cas ,son diagnostic tardif et l’absence de thérapeutique efficace connue indique une seule conduite à tenir la prévention du tabagisme chez l’adolescent et celle des professions à risques respiratoires chez l’adulte

BIBLIOGRAPHIE SPLF. Cancer du poumon, Bilan initial, collection Recommandations et référentiels, ouvrage collectif édité par l’INCa, Boulogne-Billancourt, juin 2011.

TABAC ET GENES

OBJECTIFS PEDAGOGIQUES.

• Faire savoir que la vulnérabilité des fumeurs aux effets du tabagisme est dépendante de facteurs génétiques pour 60% et environnementaux pour 40 %.
• Faire savoir que les facteurs génétiques de cette vulnérabilité interviennent tout au long du parcours des fumeurs de l’initiation à l’arrêt définitif du tabac.,
• Faire connaître aux fumeurs que leur capacité à métaboliser la nicotine est en partie génétiquement déterminée (Cytochrome P450) ce qui à des applications directes lors du traitement et l’adaptation des substituts de nicotine (posologie) mais aussi sur ses interactions médicamenteuses (effet secondaire)

RAISONS DU CHOIX DU SUJET.

• Les études réalisées sur un grand nombre de familles et de cohortes de jumeaux montrent le rôle important des gênes dans la dépendance des fumeurs au tabac. Elles ont permis d’identifier dans ces populations des sous groupes de sujets vulnérables au cours de l’initiation, de la maintenance ou de l’arrêt du tabagisme.( 14% du risque de dépendance au tabac ); des variantes codant pour les enzymes alcooldeshydrogénases ont été associé à la dépendance à l alcool.
• Les chromosomes porteurs de ces gênes ont été identifiés (2, 4, 5, 10, 16, 17,18) et permis de mettre en évidence d’importantes différences de vulnérabilité au tabac en fonction de l’ethnie, de l’age ou du sexe des fumeurs.70 agents mutagènes sont contenus dans les fumées inhalées Ils provoquent de multiples altérations génétiques susceptibles de transformer les cellules saines en cancéreuses.Ces alterations seraient transmissibles aux descendants sur plusieurs générations (experimentation animal ).
• Ces facteurs de vulnérabilité d’origine génétique se chevauchent et interagissent avec les facteurs environnementaux commun et propre à chaque fumeur.
• La production du cytochrome P450 (CYP2A6), principal responsable du métabolisme hépatique de la Nicotine est génétiquement déterminée. Aux sous groupes présentant une plus ou moins grande capacité à métaboliser la Nicotine correspond des groupes plus ou mois consommateurs et dépendants de la cigarette.
• Un grand nombre de médicaments dont le métabolisme hépatique implique l’intervention du cytochrome P 450 seront impacté par la nicotine au niveau leur rapport efficacité /tolérance et donc de leur posologie quotidienne.

PRISE EN CHARGE

• La dépendance des grands fumeurs et poly addictifs est liée à de facteurs génétiques qui peuvent être pris en compte lors du sevrage ou de la prescription des substituts (métaboliseurs rapides):en effet les interactions de la nicotine avec le métabolisme hépatique de nombreux médicaments peuvent être à l’origine de sur ou sous dosage thérapeutique chez les fumeurs soumis conjointement à ces traitements (métaboliseurs lents ou rapides.).
• les études récentes montrent que la prise de drogues modifie bien l’épigénétique et ce durablement mais pas forcément de façon irréversible ce qui laisse la place aux thérapeutiques.

TABAC ET GROSSESSE

OBJECTIFS PEDAGOGIQUES.

• Faire connaître aux femmes fumeuses souhaitant procréer ou enceintes les risques encourus par le fœtus durant la grossesse.
• Faire connaître aux couples de fumeurs les risques encourus par: le nouveau né, l’enfant, l’adolescent soumis à un tabagisme passif.
• Faire connaître aux femmes fumeuses les moyens leur permettant un sevrage confortable du tabac avant ou en cours de grossesse.

RAISONS DU CHOIX DU SUJET.

La lutte contre le tabagisme fait souvent référence aux pathologies liées à cette addiction.

• La dissuasion par la peur est une pratique classique de la prévention mais qui reste en général peu efficace même lorsqu ‘elle montre un risque relatif élevé (RR) d’être concerné par une pathologie donnée.
• En effet cette information reste ’relative’’ pour le fumeur car elle exprime un risque potentiel, à long terme au sein d’une population donnée. Ainsi cette notion reste le plus souvent une statistique sans valeur dissuasive pour un fumeur donné.
  Pourtant les effets pathogènes de la cigarette sur la grossesse et l’enfant sont prouvés par les sciences médicales depuis des décennies, alors pourquoi restent ils sans effet sur 1/3 de femmes fumeuses ? Connaître ces raisons devrait permettre d’améliorer la prévention des risques encourus par la mère et l’enfant.
• La désinformation du consommateur reste un élément essentiel dans l’installation d’une addiction, ainsi dans le cas du fumeur celui ci est sous l’influence d’informations multiples souvent contradictoires fournies tant par les médias, les forums sur le net, que par certains professionnels de santé peu formés ou sensibilisés aux risque du tabac. Il est donc nécessaire de proposer une source de références validées impartiales sur cette drogue et ses effets.

PRINCIPAUX POINTS

L’importance du problème.

Les données épidémiologiques concernant le tabagisme au cours de la grossesse révèlent qu’en 2008 36 % des femmes sont fumeuses en début de grossesse, 22 % en fin et 56 % reprennent le tabagisme après l’accouchement. Actuellement, alors que la consommation de tabac tend à augmenter dans la population féminine, (Baromètre Santé 2010), cette enquête montre que la consommation déclarée par les femmes diminue aussi bien avant la grossesse (30 % qu’au cours de celle-ci : 17,1 % ont fumé au troisième trimestre de leur grossesse .Les femmes s’arrêtent majoritairement de fumer au début de la
grossesse 81% des fumeuses ayant arrêté de fumer pendant la grossesse l’ont fait au premier trimestre.

Au troisième trimestre la proportion de non fumeuses a largement augmenté : 79 % en 2003 et 83 % en 2010, tandis que la part des fumeuses de 10 cigarettes quotidiennes ou plus a baissé de 38 % sur la même période passant de 8% 4,9 %. La consommation de tabac pendant la grossesse représente une évolution favorable étant donné la forte relation entre la quantité de tabac fumé et les anomalies de croissance de l’enfant.

L’objectif principal.

Habituellement l’objectif pour réussir le sevrage d’un fumeur (c’est-à-dire un arrêt de l’addiction depuis un an minimum) est de l’amener à changer de comportement. Atteindre ce but nécessite donc une forte motivation du fumeur d’autant que son conditionnement est ancien et que la dépendance pharmaco-logique à la nicotine est forte voisine de celles des drogues dures. Les rechutes seront souvent nombreuses et font partie du processus de sevrage.
La prise en charge du fumeur se fait donc dans la durée et ce d’autant que les pathologies secondaires au tabagisme se manifeste à moyen ou long terme.

Au cours de la grossesse des fumeuses la situation est très différente car les risques spécifiques encourus par la mère et son enfant sont à court terme (9 mois), de même la prise de poids liée à la grossesse sera un puissant facteur de maintenir ou reprendre le tabagisme.

Apporter une information validée, montrer la désinformation des consommateurs, expliquer tous les mécanismes de la dépendance à la nicotine et son rôle dans le sevrage peut être efficace pour maintenir l’abstinence de certaines mères fumeuses au moins durant la période de gestation et d’allaitement.

– Faire évoluer les connaissances des femmes fumeuses sur les effets du tabagisme au cours de la grossesse c’est leur démontrer la réalité du tabagisme actif ainsi:

La mesure du Co expiré sur la parturiente permet d’en faire une démonstration simple, et de la renouveler au cours du suivi. En effet, il est classique d’entendre ou de lire l’absence de risque à fumer durant la grossesse 5 cigarettes/J. Pourtant la science, (comme les compagnies de tabac) ont démontré que la réduction du nombre de cigarettes fumées s’accompagne chez tous les fumeurs réguliers d’une modification inconsciente de la façon de fumer. Elle est alors plus profondément inhalée (comme lors du passage aux cigarettes dites légères) ou avec un temps d’apnée prolongée, cette adaptation inconsciente permet au fumeur de maintenir un niveau de nicotinémie ‘’confortable’’ et voisin de celui qu’il avait avant de réduire son tabagisme ou de changer de cigarettes.(Light)

– Faire évoluer les connaissances des femmes fumeuses sur les effets du tabagisme au cours de la grossesse c’est par exemple montrer la réalité du ‘tabagisme passif sur le fœtus. L’étude* montre cet impact au cours de la grossesse évalué sur le niveau du taux de Co expiré par le père (c’est-à-dire du nombre de cigarettes fumées/J ) et rapporté au poids de naissance ou aux anomalies du rythme cardiaque foetal.

Prise en charge des fumeuses enceintes.

L’arrêt du tabac doit intervenir le plus tôt possible, de préférence avant et après l’accouchement, à défaut pendant la grossesse. Un arrêt total est recommandé, car la diminution du tabagisme maternel n’est pas suffisante pour prévenir l’apparition de complications maternelles, foetales ou néonatales pendant la grossesse ou au décours de l’accouchement. Cette prise en charge est à insérer dans une prise en charge globale de la femme fumeuse dans le respect de son être et sans jamais la culpabiliser. Les professionnels de santé doivent être formés à la prise en charge du sevrage tabagique chez la femme, en particulier pendant la grossesse et après l’accouchement.

Avant la grossesse.

La meilleure prévention du tabagisme pendant la grossesse est de privilégier les actions de sensibilisation dès l’adolescence dans les milieux scolaires, (CM1) et familial, en s’appuyant sur tous les réseaux associatifs, les organismes nationaux d’éducation. Tous les rendez-vous santé des adolescent(e) s doivent être l’occasion d’insister sur la notion de’’ Capital santé -Capital environnemental ‘’ en liant ces deux concepts, et en demandant aux enfants de les
commenter ou de les dessiner.

Pendant la grossesse.

Toutes les maternités doivent être des espaces strictement non fumeurs.

Un entretien prénatal avec un professionnel de santé, par exemple une sage-femme est à généraliser au premier trimestre de la grossesse. Cet entretien complet doit porter sur l’environnement quotidien de la femme enceinte, insister sur tous les facteurs de risque pendant la grossesse, en particulier sur l’ensemble des conduites addictives et les difficultés qu’elles entraînent pendant la grossesse (envies, pulsions) Il est l’occasion de proposer une solution concrète d’aide à l’arrêt du tabac adaptée à chaque cas. L’existence d’un tabagisme chez la femme enceinte est à noter dans le carnet de maternité.

La réalité de l’intoxication tabagique est à évaluer par le dosage du monoxyde de carbone (CO testeur) dans l’air expiré. Il peut aider à motiver à l’arrêt du tabagisme de la femme enceinte et renforcer leur motivation. Les approches psychologiques et comportementales ont leur place en première intention aux différentes étapes de la prise en charge de la femme enceinte fumeuse. Si celle-ci ne parvient pas à s’arrêter rapidement, seule ou avec l’aide d’une
approche psychologique et comportementale, c’est le signe d’une dépendance tabagique importante et le recours au traitement substitutif nicotinique (TSN) peut lui permettre d’arrêter le tabac plus facilement. Le TSN peut être prescrit à tout moment de la prise en charge d’une femme enceinte fumeuse en adaptant la dose de TSN/ 24 H à la quantité de cigarettes qui étaient fumées /J.

Au moment de l’accouchement.

• Lors de la prise en charge périnatale il importe, de repérer les femmes qui continuent de fumer jusqu’à l’accouchement et au décours de celui-ci, sans les culpabiliser; de leur apporter ainsi qu’a à leurs compagnons, si possible au niveau des maternités des lieux de consultation multidisciplinaire d’aide à l’arrêt du tabac. L’accès en sera gratuit. Il est recommandé que le coût financier des TSN soit pris en charge pour les femmes enceintes fumeuses.
• L’inhalation d’oxygène pur au moment de l’accouchement peut ramener la moitié de HbCO (c’est-à-dire l’oxyde de carbone inhalé fixé sur l’hémoglobine de la mère) de 6h à 1h et réduire les risques d’anoxie du fœtus durant le travail. Ce geste préventif peut être indiqué chez les parturientes qui ont fumé durant la mise en route du travail.

Après la naissance.

Les professionnels de santé doivent être convaincus de leur rôle dans :

• La promotion de l’allaitement maternel dans tous les cas, y compris chez les mères fumeuses sous TSN
• La valorisation de la capacité de ces femmes à être mères.
• L’information sur les aides à l’arrêt du tabac pour elle, mais aussi pour le père s’il est fumeur ;
• L’initiation encore possible de l’arrêt du tabac chez la jeune mère au décours de l’accouchement, mais aussi chez le père, afin d’éviter l’exposition du nouveau-né au tabagisme passif parentale au domicile.

Les Prises en charge thérapeutique.

• Les TCC ont leur place en première intention des la fin de l’accouchement pour aider la mère, mais également le père, à l’arrêt du tabac (Techniques Cognitives et Comportementales)
• Le TSN peut être prescrit dans les suites de couches et au cours de l’allaitement maternel en adaptant la dose/ J en fonction du nombre de cigarettes fumées /J et en laissant à la mère le choix de la forme du substitut ou des associations à utiliser.
• L’ e cigarette permet d’aider les fumeuses dépendantes pendant la grossesse en réduisant les risques pour la mère et le fœtus.
• Les techniques de relaxation et de respiration diaphragmatique dérivés du Yoga doivent être enseignées ou poursuivies dans les suites de l’accouchement pour aider au sevrage tabagique
• Un suivi régulier du poids et du régime alimentaire sera conseillé durant les 3 mois qui suivront l’accouchement et ce d’autant qu’un sevrage aura été mis en place :

Les bénéfices de la suppression du tabagisme passif chez la femme enceinte sont immédiats après la dernière cigarette:
20 minutes. Normalisation de la pression artérielle et de la fréquence cardiaque
8 h Augmentation de l’oxygène sanguin, diminution du CO et de la mort in utero
24 h Diminution du risque vasculaire, de décollement du placenta, de métrorragies
48 h Normalisation de la croissance fœtale, amélioration du goût, de l’odorat de l’appétit
72 h Diminution des risques de prématurité et de rupture de membranes, de mort in utero Les méfaits du tabagisme passif sur le fœtus en fonction du Taux de C0 expiré du père

BIBLIOGRAPHIE (Tabac-info-service.fr et tel 3989)

L’étude a été menée en 2008 à partir des forums Internet dédiés à la grossesse et après avoir répertorié pendant huit mois 1.500 messages de femmes enceintes. Une première en France à l’initiative de l’association Droits des Non Fumeurs (DNF) qui conclut que trop de femmes sous-estiment les dangers du tabagisme durant la grossesse.

Conférence de consensus; Grossesse et tabac J. Gynecol Obstet Biol; 2005; 34 N°1480p*

ANAES Conférence de consensus. Grossesse et Tabac Texte de recommandations version longue 2005 47 p

TABAC ET INFECTIONS PULMONAIRES

OBJECTIFS PEDAGOGIQUES.

• Faire connaître les mécanismes de défenses des voies aériennes
• Faire connaître le lien entre tabagisme parental et maladies respiratoires des jeunes enfants.
• Faire connaître aux fumeurs les moyens de prévention des infections respiratoires et améliorer leur taux de vaccinations.

LES MECANISMES DE DEFENSES DES VOIES AERIENNES.

Les points forts

L’appareil respiratoire étant en contact 24h /24 avec l’environnement est doté d’un système de défenses très efficace, associant des éléments mécaniques (l’appareil mucociliaire) et immunitaire généraux et surtout locaux avec une protection de la muqueuse par des immunoglobulines spécifiques.

Le point faible

de l’arbre bronchique est localisé au niveau des petites voies aériennes de 1 micron de diamètre à la jonction bronchiolo alvéolaire juste avant la zone des échanges gazeux. A ce niveau stratégique pour la respiration les bronchioles terminales présentent moins de cellules ciliées que les bronches situées en amont et sont dépourvu de cellules à mucus. L’inflammation de ces territoires (notamment par les fines particules de la fumée) se traduit par la production anormale de mucus au niveau des bronches de très faible diamètre et dépourvue de système d’épuration ciliaire. Ceci favorise l’obstruction et les infections bronchiques.

RAISONS DU CHOIX DU SUJET.

• Les infections respiratoires hautes (voies aériennes supérieures) ou bases (voies aériennes inférieures) font partie des maladies les plus fréquentes de l’homme et de l’enfant.
• Les études montrent que les enfants exposés à un tabagisme passif d’origine parental (30-40%) sont sujets à des risques d’infection plus élevés et sévères la première année de naissance (avec hospitalisation (1/3)
• Le risque d’infections respiratoires augmente avec le nombre de cigarettes fumées/ ou la durée du tabagisme. Le risque se réduit à l’arrêt (-15 %/ an.)
• Le tabagisme multiplie le risques d’infections virales (Grippe) mais également le risque d’infections bactériennes (Tuberculose -HIV) et de surinfections des viroses graves (SIDA.)

PRINCIPAUX POINTS.

• La fréquence des pneumonies en France est estimée à 400 000 cas /an. La plus fréquente est l’infection à pneumocoque (130000 cas)
• Les infections respiratoires apparaissent lors de la déficience des défenses immunitaires (générales et ou locales )et sont favorisées par des facteurs externes qui agissent souvent en même temps ou qui se potentialisent : ( saisons , variations climatiques brutales , environnement, médicaments immunodéprésseurs, drogues , alcool-tabac)
• Les pneumopathies bactériennes en dehors du Pneumocoque sont dues à: Mycoplasme, Haemophilus influenzae, légionelloses,
• Les pneumopathies virales, sont dues aux virus de la grippe, au virus respiratoire syncytial, ou au coronavirus Sars CoV-2 (2020)
• Les formes de pneumonie torpides ou trompeuses, en particulier chez les personnes âgées, doivent faire évoquer en priorité une tuberculose pulmonaire ou une néoplasie sous jacente .

PRISE EN CHARGE.

Dans les autres cas, au domicile, le traitement est probabiliste c’est-à-dire que le choix du traitement antibiotique est fondé sur la probabilité de l’agent en cause, susceptible d’adaptation en fonction de la réponse clinique. Le repos au lit est requis, une bonne hydratation, des médications symptomatiques.

Les formes graves ou aggravées impliquent une hospitalisation au cours de laquelle des examens à la recherche de l’agent causal seront effectuées; dans les formes les plus sévères, une prise en charge en milieu de soins intensifs est indiquée.

Les deux principales familles d’antibiotiques prescrits sont les pénicillines et les macrolides.

PREVENTION DES INFECTIONS RESPIRATOIRES.

La prévention fait appel à:

• des mesures d’hygiène de vie (abstention tabagique, tempérance vis-à-vis de l’alcool, soins dentaires et ORL éventuels, drainage des voies respiratoires en cas de bronchite chronique
• la vaccination, par le vaccin grippal tous les ans à l’automne et par le vaccin pneumonectomie tous les 5 ans. Actuellement le vaccin VRS est disponible
• La vaccination est recommandée chez tous les sujets à risque fragilisés par une maladie chronique et chez les personnes âgées à partir de 65 ans. Le port de masque est recommandé pour le sujet et son entourage en cas d’épidémie

LE TABAC ET LES LOIS

LES GRANDES AVANCEES LEGISLATIVES EN MATIERE DE LUTTE CONTRE LE TABAGISME (1976- 2016)
Loi N°756-616 du 9/7/1976- Loi Simone VEIL
En bref elle interdit

• de faire de la publicité sur les cigarettes quelque soit le support
• de fumer dans les endroits publics clos ou à usage collectif
• de faire porter la mention  »Abus dangereux » sur les paquets de cigarettes

Loi N°91-32 du 10/1/1991- Loi Claude EVIN

• Cible la lutte contre l’alcoolisme et le tabagisme et reprend des points de la loi Veil
• Interdictionde fumer dans les lieux publics et de rencontres sportives avec mise en place d’espaes non fumeurs
• Interdiction de la vente aux mineurs de tabac
• Augmentation du prix des cigarettes
• Interdiction des opérations de sponsoring et parrainage

Décret du 15/11/2006

• Extension de la loi Evin aux lieux fermés dans le domaine public (restaurant ,
• Interdictionde vapoter dans certains lieux publics et écoles dans les transports collectifs fermés ou sur les lieux du travail,
• Uniformisation et neutralité des emballages des cigarettes , du tabac à rouler ,du papier de cigarette
• Interdiction de fumer en voiture en présence de mineurs,

Ordonnance du 19/05/ 2016

• Interdiction de l’utilisation de marques ou nom commerciaux qui promeuvent le tabacNouveaux avertissements sanitaires
• Déclarations par les fabricants des addittifs entrant dans la composition des produits du tabac et publications des études sur la toxicité

Principes d’un dispositif d’authentification et de tracabilité

JO N° 265 DU 16/11/2006 page 17249 texte N°17 L interdiction de fumer dans les lieux afféctés à un usage collectif

Les dispositions de ces textes qui sont actuellement en vigueur se trouvent codifiées dans le Code de la santé publique.Les premières tentatives officielles de réduction des risques tabagiques datent de 1976 et de la loi du 9 juillet dite loi Veil. Le décret d’application de cette loi a été promulgué le 12 septembre 1977. Il a été abrogé par le décret 92-478 du 29 mai 1992, qui fixait les conditions d’application de une toute nouvelle loi, plus communément connue sous le nom de Loi Evin. Le décret de 1992 a été à son tour abrogé par le décret 2006-1386 du 15 novembre 2006; les articles de la loi Evin n’ont pas été modifiés et sont encore en vigueur.

Les grands principes

L’interdiction de fumer est généralisée aux lieux fermés et couverts qui accueillent du public ou constituent des lieux de travail avec la possibilité de mettre en place des fumoirs hermétiquement fermés et répondant à des normes strictes.

Certains lieux sont considérés comme étant entièrement non-fumeur sans aucune possibilité de mettre en place des fumoirs: établissements scolaires, établissements d’accueil de mineurs, établissements de santé.

Les restaurants, bars-tabac, casinos et discothèques devront à partir du 1er janvier 2008, se mettre en conformité avec les nouvelles normes.

Les Sanctions

Les infractions aux dispositions du nouveau décret concernant l’interdiction de fumer pourront être sanctionnées immédiatement par une amende forfaitaire tant pour le responsable des lieux que pour le fumeur.

Le fumeur contrevenant:68 euros à payer par timbre-amende dans les 45 jours; au-delà de ce délai, le contrevenant devra s’acquitter d’une amende de180 euros., code NATINF 11280.

Le responsable des lieux: Pour la mise en place d’un fumoir ne répondant pas aux normes, ou pour absence de signalétique:135 euros à payer par timbre-amende dans les 45 jours,375 Euros au delà de cette date, code NATINF 11283

A noter: Pour l’incrimination«Favoriser sciemment le non-respect de l’interdiction de fumer», l’agent de contrôle doit dresser un procès-verbal détaillé précisant les circonstances de commission de l’infraction. Ce PV est ensuite transmis au procureur de la république (amende de 750 Euros). L’agent de contrôle peut également utiliser cette procédure pour les incriminations précédentes dont les amendes seront alors de 450 Euros pour le fumeur et 750
Euros pour le responsable du lieu, code NATINF 26093.

Un ensemble de circulaires ont été promulguées pour faciliter la compréhension et l’application de l’Interdiction de fumer: vous pouvez les consulter à page Circulaires et autres dispositions.Consultez également les dispositions concernant la qualité de l’air des lieux du travail dans le Code du travail\

Décrets, arrêtés, circulaires
Textes généraux
Ministère de la santé et des solidarités

Décret n° 2006-1386 du 15 novembre 2006 fixant les conditions d’application

J.O n° 265 du 16 novembre 2006 page 17249 texte n° 17

L’interdiction de fumer dans les lieux affectés à un usage collectif

Le Premier ministre,
Sur le rapport du ministre de la santé et des solidarités,Vu le code pénal ;Vu le code de procédure pénale ;Vu le code de la santé publique, notamment son article L. 3511-7 ;Vu le code du travail ;Vu le décret du 22 mars 1942 modifié sur la police, la sûreté et l’exploitation des voies ferrées d’intérêt général et d’intérêt local ;

Le Conseil d’Etat entendu décrète :

Article 1

La section 1 du chapitre Ier du titre unique du livre V de la troisième partie du code de la santé publique est remplacée par les dispositions suivantes :

« Section 1« Interdiction de fumer dans les lieux affectés à un usage collectif

Art. R. 3511-1.L’interdiction de fumer dans les lieux affectés à un usage collectif mentionnée à l’article L. 3511-7 s’applique :

1° Dans tous les lieux fermés et couverts qui accueillent du public ou qui constituent des lieux de travail ;

2° Dans les moyens de transport collectif ;

3°Dans les espaces non couverts des écoles, collèges et lycées publics et privés, ainsi que des établissements destinés à l’accueil, à la formation ou à l’hébergement des mineurs.

« Art. R. 3511-2.- L’interdiction de fumer ne s’applique pas dans les emplacements mis à la disposition des fumeurs au sein des lieux mentionnés à l’article R. 3511-1 et créés, le cas échéant, par la personne ou l’organisme responsable des lieux.

« Ces emplacements ne peuvent être aménagés au sein des établissements d’enseignement publics et privés, des centres de formation des apprentis, des établissements destinés à ou régulièrement utilisés pour l’accueil, la formation, l’hébergement ou la pratique sportive des mineurs et des établissements de santé.

« Art. R. 3511-3.-Les emplacements réservés mentionnés à l’article R. 3511-2 sont des salles closes, affectées à la consommation de tabac et dans lesquelles aucune prestation de service n’est délivrée. Aucune tâche d’entretien et de maintenance ne peut y être exécutée sans que l’air ait été renouvelé, en l’absence de tout occupant, pendant au moins une heure.Ils respectent les normes suivantes :

«1° Etre équipés d’un dispositif d’extraction d’air par ventilation mécanique permettant un renouvellement d’air minimal de dix fois le volume de l’emplacement par heure. Ce dispositif est entièrement indépendant du système de ventilation ou de climatisation d’air du bâtiment. Le local est maintenu en dépression continue d’au moins cinq pascals par rapport aux pièces communicantes ;

« 2° Etre dotés de fermetures automatiques sans possibilité d’ouverture non intentionnelle ;

« 3° Ne pas constituer un lieu de passage ;

« 4° Présenter une superficie au plus égale à 20 % de la superficie totale de l’établissement au sein duquel les emplacements sont aménagés sans que la superficie d’un emplacement puisse dépasser 35 mètre carrés.

« Art. R. 3511-4.-L’installateur ou la personne assurant la maintenance du dispositif de ventilation mécanique atteste que celui-ci permet de respecter les exigences mentionnées au 1° de l’article R. 3511-3. Le responsable de l’établissement est tenu de produire cette attestation à l’occasion de tout contrôle et de faire procéder à l’entretien régulier du dispositif.

Art. R. 3511-5. -Dans les établissements dont les salariés relèvent du code du travail, le projet de mettre un emplacement à la disposition des fumeurs et ses modalités de mise en oeuvre sont soumises à la consultation du comité d’hygiène et de sécurité et des conditions de travail ou, à défaut, des délégués du personnel et du médecin du travail. Dans les administrations et établissements publics dont les personnels relèvent des titres Ier à IV du statut général de la fonction publique, le projet de mettre un emplacement à la disposition des fumeurs et ses modalités de mise en oeuvre sont soumises à la consultation du comité d’hygiène et de sécurité ou, à défaut, du comité technique paritaire.« Dans le cas où un tel emplacement a été créé, ces consultations sont renouvelées tous les deux ans.

Art. R. 3511-6. Dans les lieux mentionnés à l’article R. 3511-1, une signalisation apparente rappelle le principe de l’interdiction de fumer. Un modèle de signalisation accompagné d’un message sanitaire de prévention est déterminé par arrêté du ministre chargé de la santé.

« Le même arrêté fixe le modèle de l’avertissement sanitaire à apposer à l’entrée des espaces mentionnés à l’article R. 3511-2

Art. R. 3511-7.-Les dispositions de la présente section s’appliquent sans préjudice des dispositions législatives et réglementaires relatives à l’hygiène et à la sécurité, notamment celles du titre III du livre II du code du travail.

« Art. R. 3511-8.-Les mineurs de moins de seize ans ne peuvent accéder aux emplacements mentionnés au premier alinéa de l’article R. 3511-2. »

Article 2

A la section unique du chapitre II du titre unique du livre V de la troisième partie du code dela santé publique, les articles R. 3512-1 et R. 3512-2 sont remplacés par les dispositions suivantes :

« Art. R. 3512-1.Le fait de fumer dans un lieu à usage collectif mentionné à l’article R. 3511-1 hors de l’emplacement mentionné à l’article R. 3511-2 est puni de l’amende prévue pour les contraventions de la troisième classe.

« Art. R. 3512-2.Est puni de l’amende prévue pour les contraventions de la quatrième classe le fait, pour le responsable des lieux où s’applique l’interdiction prévue à l’article R. 3511-1, de :

1°Ne pas mettre en place la signalisation prévue à l’article R. 3511-6 ;

2° Mettre à la disposition de fumeurs un emplacement non conforme aux dispositions des articles R. 3511-2 et R. 3511-3 ;

3° Favoriser, sciemment, par quelque moyen que ce soit, la violation de cette interdiction. »

Article 3

L’article 74-1du décret du 22 mars 1942 susvisé est abrogé.

Article 4

L’article R. 48-1du code de la procédure pénale est complété par un alinéa ainsi rédigé :« 6° Contraventions réprimées par le code de la santé publique prévues par les articles R. 3512-1 et le 1° et 2° de l’article R. 3512-2. »

Article 5

Les dispositions du présent décret entrent en vigueur le 1er février 2007. Toutefois les dispositions des articles R. 3511-1 à R. 3511-8 et de l’article R. 3511-13 du code de la santé publique en vigueur à la date de publication du présent décret restent applicables jusqu’au 1er janvier 2008 aux débits permanents de boissons à consommer sur place, casinos, cercles de jeu, débits de tabac, discothèques, hôtels et restaurants.

Article 6

I. Les dispositions du présent décret sont applicables à Mayotte à l’exception de l’article 3.
II. Le chapitre unique du titre unique du livre VIII de la troisième partie du code de la santé
publique est ainsi modifié :
1° L’article R. 3811-1 est ainsi rédigé:
« Art. R. 3811-1.- Les dispositions des articles R. 3221-2 à R. 3221-4, R. 3221-9 à R. 3221-11, R. 3511-1 à R. 3511-8, R. 3512-1 et R. 3512-2 sont applicables à Mayotte sous réserve des adaptations prévues par le présent chapitre. »
2° Il est créé après l’article R. 3811-3 un article R. 3811-4 ainsi rédigé :
Art. R. 3811-4.Pour l’application à Mayotte des articles R. 3511-5 et R. 3511-7, les renvois au code du travail doivent s’entendre comme intéressant le code du travail de Mayotte. »

Article 7

Le ministre de l’emploi, de la cohésion sociale et du logement, le ministre de l’éducation nationale, de l’enseignement supérieur et de la recherche, le garde des sceaux, ministre de la justice, le ministre de la santé et des solidarités, le ministre de la fonction publique, le ministre de l’outre-mer, le ministre de la jeunesse, des sports et de la vie associative, le ministre délégué à l’emploi, au travail et à l’insertion professionnelle des jeunes et le ministre délégué à l’enseignement supérieur et à la recherche sont chargés, chacun en ce qui le concerne, de l’exécution du présent décret, qui sera publié au Journal officiel de la République française.

Fait à Paris, le 15 novembre 2006.Dominique de VillepinPar le Premier ministre : Le ministre de la santé et des solidarités,Xavier Bertrand Le ministre de l’emploi,

TABAC ET VIELLISSEMENT DE LA PEAU.

1.OBJECTIFS PEDAGOGIQUES.

• Comprendre que la peau en contact permanent avec l’environnement est normalement dotée de moyens de défense puissants. Elle dispose notamment, comme le poumon, d’un système de protection antioxydant qui lui permet de résister aux agressions des agents oxydatifs de l’air (oxygène ).
• Comprendre que la fumée de cigarette (primaire et secondaire) contient de puissants agents oxydatifs qui seront à l’origine d’un vieillissement précoce de la peau du visage.
• Comprendre que ce vieillissement accéléré du visage humain est une image inacceptable dans un monde qui valorise en permanence des valeurs narcissiques, eugéniques et virtuelles.
• Comprendre qu’une réponse médicale est attendue pour traiter une pathologie comportementale.

2.RAISONS DU CHOIX DU SUJET.

• Le vieillissement de la peau et du visage a longtemps été considéré comme naturel ou lié aux conditions de vie de l’homme et donc accepté comme tel.
• Le vieillissement de la peau du visage est de plus en plus mal accepté depuis ces dernières décennies; plus fréquent du fait de l’augmentation de la durée de vie, il a aussi été accéléré par des effets de mode ou des comportements addictifs (exposition solaire, tabagisme, alcoolisme, drogues,)
• Aujourd’hui, la société de consommation conditionnée par les Laboratoires de Cosmétologie revendique l’accès de tous à un égalitarisme esthétique. Cette revendication au nom du ‘ ’parce que nous le valons bien’’ permet à l’Industrie des cométiques de prospérer.
• Ceci n’aurait que peu de conséquences, si l’entretien du mythe de l’eugénisme malgré l’absence d’efficacité démontrée de la cosmétologie, ne conduisait le citoyen à un changement complet de comportement vis-à-vis du vieillissement et à une demande d’une prise en charge médicochirurgicale d’une
  pathologie comportementale.

3.PRINCIPAUX POINTS.

• Le tabagisme est responsable d’une accentuation du vieillissement cutané qui se traduit par une peau, atrophique, parcourue de ridules à disposition radiaire visible autour de la bouche et des joues ; Il s’accompagne d’altération des phanères (cheveux cassants, ternes, prématurément gris) et des ongles
  (jaunis) En dehors du vieillissement cutané rappelons que le tabagisme favorise
• l’apparition de lésions précancéreuses retrouvées chez ¾ des fumeurs chroniques ; celles-ci ne se transforment en cancers épidermoides cutanéo-muqueux que dans 5 à 20 % des cas. Certains cancers se développent au contact de la lèvre inférieure à l’emplacement de la cigarette.
• l’apparition de certaines dermatoses inflammatoires (psoriasis, la dermatite atopique eczémas de contact) mais également d’affections des glandes sébacées (acné, kystes épidermique (péri- auriculaire, folliculites avec adénites suppurées) au niveau inguinal et des aisselles.
• le retard de cicatrisation des plaies, opératoires ou non, par vasoconstriction des vaisseaux cutanés.

4.PRISE EN CHARGE.

• L’arrêt du tabagisme est la première règle d’hygiène à respecter pour préserver la peau en associant une protection solaire renforcée à une bonne hydratation cutanée.
• La cosmétique moderne peut diminuer les effets visibles du vieillissement mais les résultats attendus seront souvent loin des promesses du marketing des firmes. Cette ’efficacité aléatoire et subjective des produits cosmétiques fait que de nouveaux traitements miracles sont constamment proposés, certains ont montré des résultats mais reposent sur des interventions assez invasives comme:
• Le peeling: cette technique utilise des produits « abrasifs » et stimule ainsi l’activité de renouvellement cellulaire de la peau du visage -La dermabrasion plus agressive détruit les cellules de la peau jusqu’au derme. Les inconvénients en termes d’irritation sont donc plus marqués qu’avec le peeling mais le bénéfice peut se maintenir dans le temps , d’autres techniques sont proposées: lumière pulsée, laser mais la plupart de ces traitements ne sont pas validées.
• Le Botox, substance produite par la bactérie clostridium botulinum purifiée, relaxe les muscles de la zone d’injection. Ce traitement actuellement à la mode fait référence; il est autorisé en France depuis 2002. Son action à pour effet d’effacer temporairement les rides d’expression et de donner une apparence plus détendue, sereine et reposée au visage. Le Botox est exclusivement réservé aux dermatologues ou aux médecins spécialistes en chirurgie plastique ou maxillo-faciale. Il est utilisé en injections sous-cutanées, uniquement pour gommer les rides verticales inter sourcilières, dites « rides du lion », à condition que celles ci « entraînent un retentissement psychologique important chez le patient ». L’effet de la toxine est de durée limitée (3-4 mois en moyenne) les injection doivent être renouvelées en moyen deux fois par an pour un coût de 1000 euros/an non remboursés. On est bien ici dans une prise en charge (à charge) médicochirurgicale. Mais pour terminer laissons la responsabilité de la conclusion aux spécialistes du traitement qui résument bien l’évolution des pratiques et de la société ’’La toxine botulinique permet d’offrir au regard des autres un visage reposé et détendu quelles que soient les événements. C’est un investissement sur la préservation de son capital jeunesse avec un maximum de sécurité et un maximum de résultats’’.

5.BIBLIOGRAPHIE.

Smith JB, Fenske NA .Cutaneous manifestations and consequences of smoking. J Am Acad Dermatol 1996; 34: 717-32

Tabac et Pollution extérieure.

La cigarette est un polluant majeur qui contamine l’air, l’eau, la terre et participe au réchauffement climatique.

1.OBJECTIFS PEDAGOGIQUES.

• Sensibiliser citoyens et politiques à une vision globale de la santé et de l’environnement à travers le concept ’ Capital Santé- Capital Environnemental’’
• Sensibiliser les citoyens à l impact durable des effets du tabagisme sur l’air, la terre, l’eau
• Comparer les effets de la cigarette au niveau de l’arbre bronchique et de l’arbre des forets (inflammation, destruction) pour faire comprendre le concept de capital santé-capital environnemental.

2.RAISONS DU CHOIX DU SUJET

La pollution de l’air

• Les méfaits du tabagisme sont focalisés sur le fumeur (tabagisme actif), plus récemment sur son entourage (tabagisme passif) mais rarement sur l’environnement lui-même. Pourtant, aujourd’hui la fabrication des cigarettes implique le mélange de nombreuses variétés de tabac d’origine différentes ce qui nécessite des énergies polluantes pour en assurer le transport et la distribution. Ces dépenses énergétiques génèrent une pollution et une production élevée de CO2 qui participe à la destruction de la couche d’ozone au réchauffement climatique.
• La cigarette contient également de nombreux produits toxiques libérés directement dans l’air avec la fumée secondaire, ou au cours de l’expiration de la fumée tertiaire par le fumeur. Des milliards de microparticules sont aussi relarguèes sur place (tabagisme passif) ou transportées à distance dans l’atmosphère. L’impact de cette double pollution environnementale reste difficile à évaluer aujourd’hui mais ses effets à moyen terme sont probables.

La pollution de la terre.

• La production de tabac nécessite d’importantes surfaces cultivables réservées aux plantations de tabac (ou de cannabis) au détriment de la production de céréales et de la déforestation. La fabrication de la cigarette nécessite d’importantes quantités de bois (papier) et de surfaces pour faire sécher le tabac. (1 hectare de plantation /1 hectare de séchage).
• La culture du tabac épuise rapidement la fertilité des sols et nécessite de recourir plusieurs fois par an à l’utilisation de fertilisants, d’herbicides, d’insecticides. Ces produits, dont on n’évalue mal les effets à long terme, traversent les sols, gagnent les nappes phréatiques , les cours d’eaux, la mer et se
• retrouvent dans les chaînes alimentaires.

La pollution de l’eau

• La culture du tabac génère une pollution des sols et une contamination des eaux, mais les déchets du fumeurs également. Les mégots rejetés dans la nature s’enfoncent dans le sol et participent par leurs composants toxiques à la contamination des eaux de ruissellement et ce jusqu’à la mer destination finale de la majorité des polluants.
• La pollution de l’air de la terre et de l’eau: La cigarette est dans près de 30 % des cas à l’origine des incendies de forets par négligence ou inconscience des fumeurs avec commeonséque

3.PRISE EN CHARGE

L’évolution des comportements vers une meilleure gestion de notre capital santé et environnemental nécessite de traiter ces deux thématiques globalement et durablement en favorisant l’éducation et la prévention des comportements à risques chez les plus jeunes

Tabac et pollution intérieure

1.OBJECTIFS PEDAGOGIQUES

• Sensibiliser la population à la pollution intérieure car elle serait plus pathogène que la pollution extérieure. Après le confinement et l’insalubrité le tabagisme est considéré comme la source de pollution la plus commune de l’habitat.
• Sensibiliser les fumeurs aux composants de la fumée de cigarette et à leur devenir dans l’air.
• Informer les fumeurs des limites de la prévention des risques du tabagisme lors de l’utilisation de cigarettes légères ou avec filtres.
• Sensibiliser les fumeurs soumis aux interdictions de fumer de la modification inconsciente de leur façon de fumer et des conséquences de ce changement sur leur santé.

2.RAISONS DU CHOIX DU SUJET

Nous passons plus de 80% de notre sa vie dans des lieux clos (habitat, travail, véhicule,). La qualité de’’ l’air intérieur’’ longtemps ignorée est donc devenue un élément pris en compte dans la qualité de vie et la santé des habitants des pays industrialisés.

L’OMS a publié des ’’valeurs guides’’ concernant les principaux polluants de la phase gazeuse et particulaire de l’air de l’habitat (benzène, monoxyde de carbone, formaldéhyde, naphtalène, dioxyde d’azote, hydrocarbures aromatiques polycycliques, radon, trichloréthylène et le tétrachloréthylène.) et précisé pour chaque substance ses caractéristiques: source, mode d’exposition, relation entre l’air intérieur et l’air extérieur, cinétique et métabolisme, effets sur la santé,)*Le décret Bertrand 15/01/2006 vise à protéger les citoyens du tabagisme passif notamment par la surveillance de la qualité de l’air à partir de la mesure des particules fines c’est à dire inférieures à 2 microns, 5 (PM 2,5)).

Les teneurs en particules d’un habitat non fumeur sont faibles de 10 à 100µg/m3, elles peuvent être multipliées par 5 ou 10 dans les habitats de fumeurs ou les bars. D’autres produits de pollution peuvent être présent dans l’habitat à partir de sources diverses comme la combustion (chauffage) la plus fréquente ou le bricolage.

Les microparticules et les nano particules peuvent rester en suspension dans l’air, ou traverser l’arbre bronchique jusqu’aux alvéoles, transportant avec elles d’autres substances pathogènes comme les composés organiques semi volatils (COV) .Elles peuvent se fixer sur des support (murs, mobiliers, vêtements, jouets) puis secondairement être remobilisées dans l’air et transportées à distance en fonction de la circulation de l’air ou du support.

La fumée émise par la cigarette en se consommant n’est pas homogène, on distingue 4 courants présentant chacun des caractéristiques et des risques différentspour la santé :

1 le courant principal primaire correspond au tabagisme actif, il est inhalé plus ou moins profondément par le fumeur et constitué de particules de taille moyenne de 27 µ m

2 Le courant secondaire qui s’échappe ‘’ spontanément’’ de la cigarette contient des particules de taille moyenne de 0,1 µ m qui peuvent être inhalées dans les voies respiratoires ou le poumon profond (15% à 25 %). C’est la principale source de la pollution intérieure, à l’origine du ‘’tabagisme dit passif.’’

3 Le courant tertiaire est celui qui est rejeté par le fumeur il a donc été en partie ‘’filtré’’ par le poumon.

4 Le courant quaternaire correspond à l’air aspiré par le fumeur passif dans une pièce enfumée mal ventilée.

Après l’arrêt de tout tabagisme au sein d’une pièce témoin la concentration en particules baisse environ de moitié dans les 20 premières minutes et au bout de 2h, la concentration en particules fines reste pratiquement constante par rapport aux valeurs de départ. Les particules de1µm représentent 75 % du total des particules de ce courant. Globalement on considère que les sujets sains non fumeurs retiennent environ 20 % de l’ensemble des particules.

Les risques de santé liés au tabagisme persistent donc en l’absence des fumeurs car les particules polluantes émises sont recyclées dans l’environnement immédiat de l’émission mais également transportées à distance d’une pièce à l’autre lors des déplacements des personnes ou des animaux. La nicotine a été retrouvée à distance de tout tabagisme dans des lieux fréquentés par les fumeurs (Véhicules de location). Mais les particules peuvent également se
concentrer au niveau de zones de déposition, avoir des interactions à ce niveau (oxydants) et produire alors des polluants secondaires. (Oxydes d’azote) HONO).Les jeunes enfants sont particulièrement exposés à ces risques liés à la fumée tertiaire car il sont en contact avec les objets pollués et les poussières de l’environnement sur de longue durée.

3.PRISE EN CHARGE.

• Les systèmes de ventilation capables d’épurer l’air d’une zone fumeur nécessitent d’assurer :
• un débit minimal de ventilation de 7 litres par seconde et par occupant, pour les locaux dont la ventilation est assurée de façon mécanique ou naturelle par conduits -un volume minimal de 7 mètres cubes par occupant, pour les locaux dont la ventilation est assurée par des ouvrants extérieurs.
• Pour traiter la pollution indoor liée au tabagisme il faut donc disposer d’extracteurs et de ventilateurs puissants, difficilement concevables et rentables au niveau de locaux anciens ou pour un petit nombre d’utilisateurs. L’interdiction, l’abstinence ou le tabagisme outdoor restent donc les solutions les plus appliquées pour protéger les non fumeurs du tabagisme passif.
• Les systèmes de désodorisation sous formes d’aérosol ou de spray actuellement proposés ne modifient pas les risques liés aux émissions de la cigarette, aux mieux ils modifient l’odeur laissée par la combustion du tabac mais en diffusant d’autres microparticules aromatiques d’origine chimique dont on connaît pas les effets.
• L’aération de la pièce ou de l’habitacle d’un véhicule de fumeur ne modifie que peu les risques liés à la fumée secondaire car le brassage de l’air est insuffisant pour diluer l’air même vitres ouvertes. Les enfants transportés dans des véhicules de fumeurs seront ainsi exposés à chaque déplacement.

Les filtres de cigarettes retiennent essentiellement les goudrons liés à la combustion de la cigarette, ils non pas d’action sur les gaz comme le CO et donc pas d’effets préventifs sur les risques cardiovasculaires. Ils n’auront pas d’effet préventif sur la granulométrie (particules émisses) car la fumée inhalée n’est pas filtrée mais simplement diluée. La résistance liée au filtre (plus ou moins long) induit chez le fumeur une inhalation plus importante en moyenne de 75 ml contre 50 mL pour une cigarette sans filtre. Cette respiration majorée est plus profonde, elle impacte la zone dite Bronchiolo-alvéolaire située à la limite de la zone de conduction de l’air (bronches) et de la zone de diffusion de l’air (alvéoles).

Ce territoire stratégique pour la respiration (hématose) et également le point faible de la défense de voies aériennes. (Système mucociliaire,) De fait c’est à ce niveau de l’appareil respiratoire que se développent les deux principales pathologies du fumeur la bronchopathie chronique obstructive (BPCO) et le cancer broncho alvéolaire. Le développement exponentiel de la fréquence du cancer du poumon chez la femme est probablement lié à la conception des
cigarettes depuis une vingtaine d’années avec en corollaire un recrutement de plus en plus précoce et large d’adeptes.

La loi du 29 Mai 1992 interdit le tabagisme sur les lieux à usage collectif.L’évolution de nos comportements en matière de consommation notamment de substances addictives devrait s’orienter vers un meilleur ‘’management’’ de notre capital santé et de notre capital environnemental. Ceci nécessite de traiter ces deux enjeux majeurs du XXI éme siècle de façon globale et durable en impliquant en priorités les plus jeunes.

BIBLIOGRAPHIE

*-Taytard.A . Respir *-Fumée de tabac composition. mise à jour 19/ 07/ 2010 .

**Becquemin MH, Bertholon JF, Attoui M, Ledur D, Roy F, Roy M, Dautzenberg B. Rétention dans les voies aériennes des particules nanométriques de l’aérosol de la fumée de cigarette au cours du tabagisme passif. Rev Mal Respir 2010; 27:441-8r

Vincent M Chemarin -Impact sanitaire de la pollution particulaire minérale à l’intérieur des locaux.Rev Mal Respir 2011 28 ,496-502

Tabac et Sport

OBJECTIFS PEDAGOGIQUES.

• Faire connaître les risques du tabagisme au cours de la pratique des sports Faire connaître le sport comme aide à un changement durable de comportement addictif
• Faire connaître la justification médicale d’un examen cardiorespiratoire avant la pratique d’un sport

RAISONS DU CHOIX DU SUJET.

• La pratique régulière ou on d’un sport se développe dans toutes les tranches d’ages de la population accompagnée de la prise de données physiologiques à l’aide d’objets connectés notamment au cours de l’effort. ( TA fréquence cardiaque, )
• Le tabagisme concerne tous les sportifs, y compris ceux de haut niveau, pourtant il diminue les performances du sportif et augmente le risque d’accidents coronariens aigus < 35 ans ( 1/3 décès )*
• La pratique régulière d’une activité physique sportive libère le fumeur régulier de son état anxio-dépréssif, améliore ses performances physiques et mentales, mais aussi son sommeil, son IMC.
• La pratique régulière d’un sport individuel est recommandée dans l’aide au sevrage tabagique,(les sportifs licenciés entre 12 et 24 ans seraient trois fois moins fumeur que les non sportifs).

PRINCIPAUX POINTS.

Le principal agent pathogène produit par la combustion du tabac est le monoxyde de carbone (CO).Ses conséquences sur le système cardiovasculaire sont souvent méconnues:

Le monoxyde de carbone prend la place de l’oxygène au sein des globules rouges, ce qui entraîne une baisse de la quantité d’oxygène dans le sang (hypoxémie) alors qu’à l’effort les muscles et notamment le coeur demande plus d’oxygène,

Le monoxyde de carbone entraîne une diminution de la capacité des artères à se dilater normalement c’est à dire une possibilité de rétrécissement brutal du calibre de l’artère par une contraction de sa paroi, qui diminue du flux sanguin qui la traverse. Au niveau des artères qui irriguent le cœur on parle de spasme coronarien à l’origine d’angor, d’infarctus ou d’arrêt cardiaque.

Fumer entraîne également une augmentation du nombre des globules rouges ; ce phénomène de compensation à l’hypoxémie majore la viscosité du sang et le travail du cœur mais aussi l’agrégation plaquettaire et le fibrinogène éléments concourant à la formation de caillots et de thromboses artérielles, enfin fumer entraîne une baisse du HDL–cholestérol, le bon cholestérol, celui qui diminue la formation des plaques d’athérome. Aussi on ne peut que constater que presque toutes les personnes qui font un infarctus avant 45 ans sont des fumeurs. Entre 30 et 70 ans, 4 décès cardiovasculaires sur 10 sont dus au tabagisme. Le tabac est donc le facteur essentiel évitable des maladies cardiovasculaires, mais ce qui reste le plus ignoré, même des proféssions de santé c’est que:

Le risque lié au CO n’est pas linéaire ce qui signifie qu’il peut survenir pour de faible quantité de tabac consommé.

Les fcteurs de risque liés au tabac ne s’additionnent pas, ils se potentialisent, c’est-à-dire qu’ils s’aggravent l’un l’autre, plusieurs facteurs de risque de faible intensité, peuvent entraîner un risque très élevé.

PRISE EN CHARGE.

• Le sport peut être utile pour améliorer l’état psychique et physique du fumeur mais il ne peut être indiqué pour lutter contre un excès pondéral antérieur, (on estime que pour perdre 1 kilo par mois, il faut 45 minutes de marche rapide (5 km/h) ou 30 minutes de jogging par jour). Dans cette situation il faudra avant de débuter le sevrage éliminer une pathologie sous jacente (Diabète) et ou une double addiction (alcool, alimentaire)
• Le sport permet de réduire l’entrée dans le tabagisme des jeunes mais aussi de diminuer en moyenne de moitié la consommation de ceux qui fument
• Le sport est une aide potentielle au sevrage du fumeur notamment pour bâtir son’’ projet de substitution au tabac ‘’. Ce projet est choisi et défini par le fumeur entre le 3éme et le -6 éme mois du sevrage en relais de sa perte du plaisir de fumer. Il ne peut être proposé qu’aux fumeurs intéressés par la pratique d’un sport car il nécessite motivation, régularité, persévérance dans l’exercice de cette activité.
  Cependant, avant de proposer un sport aux fumeurs il est recommandé de lui faire préalablement un bilan médical qui comporte plusieurs niveaux possibles :
• Consultation médicale simple pour établir un certificat de non contre indication pour la pratique des sports avec recherche d’antécédents familiaux de facteurs de risques, examen clinique, TA.
• Electrocardiogramme de repos (ECG). Cet examen est recommande par la Société Européenne et Française de Cardiologie tous les 2 ans chez les licenciés à compter de l’âge de 12 ans. Il permet de dépister des malformations congénitales comme le syndrome de Wolf Parkinson White à l’origine de mort subite.
• Des examens cardiologiques plus spécialisés à la demande comme:

l’échocardiographie, l’épreuve d’effort et d’éventuels examens plus spécifiques comme le Holter ECG des 24h, l’analyse des échanges gazeux à l’effort (VO2), l’échocardiographie d’effort *.

La pratique d’un sport peut être proposé aux femmes qui souhaitent arrêter de fumer. Mais cette indication peut être privilégié pour d’autres raisons (de réduction du poids dans plus de 30 % des cas) aussi, en dehors du bilan cardiaque ou de la contre indication de la pilule contraceptive chez la femme de > 35 ans, on proposera que cette activité soit encadrée durant les premiers mois. (Club sportif, salle de remise en forme) L’activité sportive régulière au cours du sevrage tabagique demandera:

• de connaître et de pratiquer les manœuvres de réanimation cardio-respiratoire et laprévention des accidents cardiaques pendant le sport.
• de connaître et de reconnaître les signes prémonitoires d’une crise d’angor coronarien qui peut précéder de 48 H l’accident cardiaque et justifie une consultation spécialisée sans délais
• de pratiquer un échauffement avant l’exercice, de ne pas faire d’effort dans des conditions climatiques extrêmes, de ne pas fumer une heure avant ni deux heures après, de s’hydrater toutes les demi-heures.

En conclusion le sport peut être une aide précieuse dans l’aide au sevrage des fumeurs, il peut être associé à d’autres moyens comme les substituts de la nicotine particulièrement indiqués au début d’un sevrage complet du tabac.

Bibliographie Lire les 10 règles d’or éditées par le Club des Cardiologues du Sportet tout particulièrement la règle N° 7

TABAC ET VISION

La dégénérescence maculaire (DMLA) commence habituellement par une déformation des images (métamorphopsies). Il faut donc tester chacun de ses yeux en fixant le point bleu centra sur la grille d’Amsler. On ne doit pas voir la grille environnante déformée, ce qui nécessiterait une consultation en urgence chez un ophtalmologiste

OBJECTIFS PEDAGOGIQUES.

Faire connaître les risques du tabac dans la pathogénie des maladies dégénératives de l’oeil.
Faire connaître le tabac comme cause majeure de la cécité.
Faire connaître l’effet réducteur du tabagisme sur l’efficacité des thérapeutiques disponibles au cours des DMLA.

RAISONS DU CHOIX DU SUJET.

• La DMLA première cause de malvoyance du sujet âgé elle touche 1 million de personnes.
• La première cause de DMLA est liée à l’âge mais le tabac est le principal facteur évitable (Apparition et évolution risque X de 3 à 5 en fonction du tabagisme)
• La fréquence de la DMLA est en augmentation du fait d’une espérance de vie plus longue et pose un problème de santé publique .
• Le tabac favorise d’autres pathologies oculaires invalidantes pouvant conduire à la cécité en modifiant: la microcirculation, (ischémie rétinienne) l’innervation de l’œil, (neuropathies optiques retrobulbaires ) ou encore la dégénérescence du cristallin (cataracte).

PRINCIPAUX POINTS.

• La DMLA atteint les yeux de façon asymétrique et désynchronisée à partir de 60 ans (12 %) les signes précurseurs sont silencieux, isolés ou associés:
• baisse de la vision (acuité, contrastes),
• sensation d’assombrissement (de brouillard ou de flou visuels, ternissement des couleurs
• vision déformée ou métamorphopsies repérables sur des lignes droites (rebord d’un cadre,)
• perception d’une tache ou scotome dans la vision centrale.
• lettres manquantes dans un texte, difficultés à distinguer les dé
• La DMLA présente deux formes cliniques: une forme atrophique et une forme exsudative. La forme atrophique la plus fréquente et la plus légère (85% des cas) évolue plus lentement que la forme exsudative qui progresse avec la formation de néo vaisseaux et d’oedeme intra rétiniens, et d’hémorragies qui évoluent vers la forme de plaques cicatricielles et la perte complète de la vision en moyenne dans les deux ans qui suivent le diagnostic
• L’examen du fond de l’œil permet de dépister les signes précurseurs de la baisse d’acuité visuelleLes premiers signes cliniques (diminution de l’acuité visuelle, tache sombre centrale, déformation de lignes droites) nécessite une prise en charge rapide car les traitements sont d’autant plus efficaces que le diagnostic est précoce

PRISE EN CHARGE.

Les traitements ont des effets limités car La DMLA est irréversible, cependant ils peuvent limiter ou ralentir l’évolution. L’efficacité est dépendante de la précocité du traitement et de l’arrêt du tabac. La poursuite du tabagisme diminue les chances de succès de la photo coagulation par laser argon, entrave la réponse du traitement angiogénique et à long terme du traitement photodynamique

Les traitements curatifs.

• Le laser simple est utilisé dans la forme exsudative pour coaguler les néo vaisseaux et stopper ainsi les saignements et les complications. Plusieurs séances sont souvent indispensables, soit en cas de récidive, soit en cas d’insuffisance de traitement.
• La photothérapie dynamique est une technique qui ne s’adresse qu’à certaines formes
• La Biothérapie : Les anti-VEGF inhibent le développement des néovaisseaux. Ils stabilisent la maladie, peuvent la faire un peu régresser, mais ils ne la guérissent pas. Ils sont indiqués dans les phases actives de développement des néovaisseaux, mais ne sont pas efficaces sur les formes cicatrisées ou trop évoluées, (ranbizumab, aflibercet)
• Depuis 2023 la FDA a approuvée 2 traitements pour la DMLA séche (Syfovre et Izervay) d’autres molécules prometteuses sont en cours d’autorisation ou de validation scientifique non plus sous forme injectable mais aussi sous forme de collyre.

Les traitements préventif et palliatifs

Ces traitements améliorent surtout le confort des patients

• Eviter de fumer ou arrêter est un bon moyen de prévenir, de réduire la DMLA notamment le risque d’atteinte maculaire de l’autre œil.
• L’équipement en systèmes visuels grossissants est surtout utile au début de la maladie, quand la macula est modérément abîmée. Les opticiens pourront fournir ces équipements au patient, en collaboration avec l’ophtalmologiste.
• La rééducation orthoptique:

BIBLIOGRAPHIE Association DMLA numéro vert 0 800 880 660,